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0:05 O que seria um estudo pivotal ou estudos 0:08 pivota Não entendi muito bem pois estou 0:12 na expectativa Da liberação para o 0:13 tratamento de uma doença Rara e vi um 0:16 comentário que diz que Ainda faltam 0:18 estudos 0:20 pivota então o estudo pivotal é um 0:23 sinônimo para estudo de ensaio Clínico 0:26 né a gente sabe que os estudos 0:28 científicos você tem a fase 0:30 que é feita no laboratório que não usa 0:33 nem modelo animal nem modelo vivo né 0:35 muit das vezes quando eu digo assim 0:37 modelo vivo seri modelos mais animais 0:39 você primeiro tenta fazer aquele estudo 0:43 em bancada depois do estudo em bancada 0:46 que ele é autorizado em bancada você 0:49 tenta então aplicá-lo nos modelos 0:51 animais em camundongos em macacos em eh 0:56 caninos e muit das vezes né em outros 0:59 animais 1:00 e a partir dali que é aplicado nesses 1:03 animais dependendo do tipo de terapia 1:05 que tá sendo testada Então a gente vai 1:07 paraas fases clínicas para os ensaios 1:10 clínicos e a gente tem os ensaios da 1:12 fase um que é um quantitativo 1:14 populacional menor e depois da fase um 1:17 uma autorização paraa fase dois que é um 1:19 quantitativo populacional um pouco maior 1:21 do que a fase um e a fase três então com 1:24 o quantitativo de pessoas de voluntários 1:26 bastante grande e essa fase três é é que 1:30 nós então teríamos o estudo que 1:32 validaria a aprovação do medicamento na 1:35 agência reguladora que no caso aqui do 1:37 Brasil seria a Anvisa Tá bom então 1:40 estudo pivotal é aquele estudo Trocando 1:42 em Miúdos que dá a autorização para que 1:46 aquele medicamento ele possa ser 1:49 comercializado entendendo que ainda 1:51 existe uma fase quatro Qual é a fase 1:52 quatro é a fase da farmaco vigilância 1:55 Porque apesar do medicamento ter passado 1:57 por todo o processo e ter mostrado a sua 2:00 eficácia e a sua segurança relativa e 2:04 certamente tudo isso é colocado na Bula 2:06 para que o paciente entenda qual seria o 2:08 perfil populacional adequado para 2:10 utilizar aquele medicamento ainda assim 2:13 aquele medicamento a médio e longo prazo 2:15 eles podem eh ele pode causar algum 2:18 efeito colateral daí tem a necessidade 2:20 da fármaco Vigilância e também de alguns 2:23 outros mecanismos de controle de 2:25 prescrição como no caso das receitas 2:28 controladas e Medic 2:30 sobre a base de receitas também tá 2:32 porque entendemos que mesmo o 2:36 medicamento que foi testado a longo 2:38 prazo ele pode dar efeitos colaterais 2:40 que não conseguiram se manifestar e que 2:42 somente serão manifestados a longo prazo 2:44 o medicamento por exemplo Over the count 2:47 que é além do balcão né o medicamento 2:50 otc aquele medicamento que fica que não 2:53 precisa ser dispensado pelo farmacêutico 2:56 ele bem na verdade já tem já um uma 2:59 quantidade de anos 3:00 de uso muito grande que mostrou a 3:02 segurança e eficácia para que ele possa 3:04 ser comprado diretamente pelo consumidor 3:07 desde que o consumidor leia a Bula com 3:09 com bastante atenção tá bom 3:12 Diferentemente de medicamentos novos que 3:14 são recém aprovados por estudos pivota 3:17 Tá bom então é isso tentando te ajudar 3:20 um abraço 3:23 Obrigado tem tem um outro paciente aqui 3:25 que tem asma e ele pergunta o seguinte 3:28 eu tenho uma asma grave e gostaria muito 3:30 de usar a imunoterapia vacina para 3:32 alergia para ver se minha doença 3:34 melhoraria porém o médico disse que é 3:36 contraindicado no meu caso justamente 3:40 por ela ser muito grave porém o médico 3:43 disse se eu tivesse indicação de usar o 3:46 omalizumab eu poderia fazer a vacina 3:48 para alergia a questão é que minha asma 3:52 ela é com eosinófilos altos e no meu 3:55 caso eu teria que usar mepolizumab ou 3:58 benralizumab 4:00 será que com esses eu teria como fazer 4:03 assim como foi dito que poderia fazer 4:05 com omalizumab eu entendi muito bem 4:10 eh vamos lá só Trocando em Miúdos para 4:12 que os pacientes entendam né no caso o 4:16 omalizumab É uma medicação que a gente 4:18 chama uma medicação antirreceptor de iG 4:22 de mastócito né antireceptor de iG 4:26 Justamente que ela vai se ligar na ige 4:28 para que a iG Não se se liga ao mastos 4:30 não rompa então as substâncias que 4:33 causam alergia que nesse caso seria a 4:36 histamina e a gente sabe que o homa 4:39 zumab ele pode ser utilizado em alguns 4:42 casos críticos então por exemplo eu vou 4:44 dar um exemplo que não tem nada a ver 4:45 com a asma pacientes que precisam fazer 4:48 dessensibilização a alimentos pacientes 4:51 que eh TM uma alergia grave a alimentos 4:55 como leite como Camarão como amendoim 4:58 como carne de porco ou seja só de sentir 5:01 o alimento só de chegar próximo do 5:02 alimento só de muit das vezes entrar em 5:05 contato com pequenas quantidades do 5:07 alimento aquele paciente desenvolve uma 5:10 doença grave a chamada anafilaxia ou 5:14 reação anafilática Então existe o a 5:17 possibilidade de você dessensibilizar 5:20 aquele paciente de você fazer o 5:22 tratamento de dessensibilização 5:25 Principalmente quando essa reação a 5:28 alimento ela é muito grave 5:30 rápida imediata que não dá tempo de você 5:32 procurar ajuda que simplesmente a chance 5:35 de você falecer logo após o contato com 5:37 esse alimento é grande eu me lembro que 5:39 houve um caso no Rio de Janeiro de um 5:41 médico Se não me engano de São Paulo que 5:43 foi passear na praia e só de sentir o 5:45 camarão sendo fritado sendo Frito Ele 5:48 desenvolveu uma reação anafilática uma 5:50 anafilaxia e morreu na praia de 5:52 Copacabana no calçadão da prédio de 5:54 Copacabana ali ali naquela região aí do 5:58 do Leme né então o que que acontece 6:01 vamos lá nesse caso do omalizumab ele 6:04 seria utilizado para diminuir por assim 6:08 dizer a reação colateral à 6:11 dessensibilização Então você dá o 6:13 alimento em pequenas quantidades 6:16 bastante diluído Não faça isso em casa 6:18 isso é extremamente perigoso ISO precisa 6:21 ser feito por médico assistente 6:22 supervisionado no Hospital atenção não 6:25 faça isso em casa tá mas o médico ele 6:27 vai fazendo essa aplicação aos poucos de 6:31 forma eh progressiva e aumentando aos 6:34 poucos a concentração e para você 6:37 Minimizar então a reação colateral o 6:40 processo de 6:42 sensibilização você então faria o 6:45 mepolizumab que é um antirreceptor de ge 6:49 bloqueando a ge e consequentemente 6:50 diminuindo a chance da liberação de 6:54 mediadores alérgicos pelo mastócito tá 6:57 bom voltando para asma a mesma coisa em 7:00 tese poderia ser feito paraa asma você 7:03 na hora de pegar um paciente que tem uma 7:06 asma grave comprovadamente alérgica 7:09 eh você então fazer o anticorpo 7:13 monoclonal xolair ou maliz umab como uma 7:16 medida de 7:18 eh inibir uma reação colateral grave a 7:22 vacina dessensibilizante porque um 7:24 paciente que tem uma asma alérgica ele 7:27 tem uma sensibilização a alérgenos 7:29 dentre eles o acreo a poeira o mofo e 7:32 tudo mais e você pode fazer imunoterapia 7:34 dessensibilizante específica 7:36 principalmente para acros mas essa 7:38 imunoterapia dessensibilizante 7:40 específica em pacientes com asma grave 7:42 ela teria uma chance muito grande de 7:45 agravar mais ainda asma então em tese se 7:48 o paciente tem asma grave você poderia 7:50 utilizar o omalizumab para diminuir a 7:54 ação dessa imunoterapia do efeito 7:57 colateral dessa imunoterapia a questão 7:59 toda seguinte a questão toda que você 8:01 colocou é muito interessante porque o 8:03 omalizumab ele é utilizado 8:05 principalmente em pacientes que tem asma 8:07 grave não eosinofílica tem uma eg muito 8:10 alta um anticorpo da classe ge muito 8:12 alta mas não tem eosinófilos acima de 8:15 500 e consequentemente eh não seria uma 8:18 asma eosinofílica apesar de ser uma asma 8:20 grave de grande responsividade 8:22 Então nesse caso de um paciente com 8:25 masma eosinofílica o indicado realmente 8:27 seria um bloqueador de interleucina 5 eh 8:31 que poderia ser o benralizumab ou o 8:34 mepolizumab o mepolizumab bem da verdade 8:36 realmente ele bloqueia ocina 5 e o 8:38 benralizumab ele não bloquearia ocina 5 8:41 ele agiria na apoptose do do eus né na 8:46 morte do 8:47 e9 muito bem só que o estudo científico 8:52 foi feito para utilização da 8:54 imunoterapia para controle de asma 8:57 grave o utilizando eh utilizando alguma 9:02 metodologia que pudesse diminuir Aí o 9:04 efeito colateral dessa vacina de alergia 9:06 para o contol de asma grave é justamente 9:08 como al zumab Ainda faltam estudos com 9:11 benralizumab e mepolizumab para saber se 9:14 em tese ele diminuiria a ação colateral 9:17 de uma imunoterapia para asma grave mas 9:20 nada impede de mesmo você tendo exfil 9:23 alto presta atenção no que eu vou te 9:25 falar e você tendo uma iG alta Também 9:28 nada impede de você tentar eh iniciar 9:32 uma um tratamento com o omalizumab 9:35 eh e ver se há uma melhora da sua asma e 9:39 tentar uma imunoterapia associada não 9:41 tem nada impede até porque antes do do 9:45 do mepolizumab e e o benralizumab que 9:48 são medicamentos par eosinófilos são 9:51 anticorpos monoclonais par eosinófilos 9:53 antes dessa só existia hom zumab então 9:55 um paciente que tinha uma arma grave 9:57 tinha uma iG aumentada mesmo com aumento 9:59 zoófilos Eles já tentava o hom zumab 10:02 para tentar controlar sua asma então 10:04 assim em tese não teria nenhum problema 10:07 se valesse a pena Isso precisa ser visto 10:09 pelo médico o médico vai colocar isso na 10:11 mesa ele que vai fazer a moderação ele 10:13 que vai ponderar essa situação não 10:16 haveria nenhum problema de você iniciar 10:19 imunoterapia dessensibilizante como al 10:21 zumab desde que realmente a indicação da 10:23 imunoterapia fosse algo fundamental da 10:26 Vacina para alergia fosse algo 10:27 fundamental entendeu Então tudo vai 10:29 depender do bom senso do profissional do 10:31 médico do computador eh cerebral que o 10:34 médico tem que é um computador diferente 10:37 dos computadores que nós estamos 10:39 acostumados a lar que ele tem as suas 10:43 percepções mais específicas para cada 10:46 paciente entendeu Então precisamos 10:48 realmente avaliar isso com um colega 10:51 médico e saber se primeiro Valeria 10:53 imunoterapia para você e segundo Se 10:55 valer muita imunoterapia para você se 10:57 poderia iniciar em vez do me lizumab o 10:59 benralizumab o omalizumab mesmo sabendo 11:03 que ele não bloquearia a princípio de 11:05 imediato eh a o eosinófilo né mas 11:08 Lembrando que a imunoterapia a longo 11:10 prazo acaba diminuindo a quantidade de 11:12 eosinófilo então a gente acabaria tendo 11:13 uma ação dupla uma ação dupla que 11:17 pudesse ser bastante interessante 11:19 Lembrando que o único tratamento que 11:21 muda a História Natural da doença único 11:23 tratamento que ensina o organismo a não 11:25 ter mais um processo alérgico é a vacina 11:28 de alergia né os anticorpos monoclonais 11:31 são grandes evoluções da humanidade nós 11:34 somos muito gratos aos cientistas e as 11:35 indústrias farmacêuticas que fizeram 11:37 esses anticorpos Mas acabou de usar 11:40 existe a chance de eh retornar àquele 11:43 problema porque não há uma modulação 11:45 Norma modulação da mula ó Norma 11:48 modulação até do sistema epigenético né 11:50 agindo no sistema epigenético modulando 11:53 então ativando e desativando genes então 11:57 a imunoterapia faz isso mas anticorpo 11:59 monoclonal não faz ele realmente ele 12:02 bloqueia e se parar de tomar volta tudo 12:04 de novo tá bom muito obrigado pela sua 12:08 [Música] 12:28 pergunta  

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0:05 Então meus amigos tem aqui uma uma 0:08 pergunta bem interessante 0:11 eh de um paciente eu fui picado por um 0:13 bicho que não sei o que foi e logo 0:16 depois fiquei com reação grave alérgica 0:19 e quase morri fiquei com a cara inchada 0:22 e 0:23 desmaiei somente acordei muito tempo 0:25 depois 0:27 entubado muito tempo depois isso assim 0:30 um paciente falando Procurei um médico 0:33 ele pediu iG para abelha vespe e formiga 0:36 ou seja ele ficou entubado saiu da crise 0:39 e muito tempo depois ele foi então no 0:41 médico e o médico pediu iG para abelha 0:44 vespe e formiga e os três vieram 0:48 positivos complicado né é isso pode 0:51 acontecer 0:54 né Olha tem três possibilidades aqui 0:58 principais né primeiro que você pode ter 1:00 uma sensibilização genuína a vespa 1:03 Abelha e formiga isso pode tá 1:05 acontecendo agora lembre que 1:08 sensibilização não indica 1:10 necessariamente alergia às vezes você é 1:13 sensível mas você não é alérgico então 1:17 tem muita gente aí com iG positiva que 1:19 tem iG alta para leite para para mofo 1:23 para pelo de animal pra formiga pra 1:26 abelha pra vespa e para um monte de 1:28 coisa não necess sinceramente ela quando 1:31 picada pela abelha ela quando picada 1:33 pela vespa ela quando comer Leite ela 1:35 quando entrar em contato com o mofo ou 1:37 pelo de animais ela vai desenvolver 1:39 algum processo alérgico tá bom ela vai 1:42 desenvolver uma 1:44 reação muito bem eh Mas pode ser que 1:47 você seja sensível e isso aí pode 1:50 realmente 1:52 eh mostrar que a iG positiva ela indicou 1:57 a sensibilidade mas não a reação existe 2:00 também a 2:01 possibilidade da reação cruzada entre os 2:04 componentes dos venenos então assim 2:07 existe reação cruzada entre vespa e 2:09 abelha formiga não mas existe entre a 2:12 vespa e abelha então pode ser que a 2:16 pessoa seja alérgica a um componente 2:19 Eh que que tem essa reação cruzada entre 2:22 V pab ele dá positivo pros dois mas não 2:25 necessariamente a pessoa é alérgica à 2:27 vespa e abelha ao mesmo tempo pode ser 2:30 alérgico um dos dois tá bom E existe um 2:33 outra uma outra substância chamada CCD 2:35 que é um carboidrato ele pode também dar 2:38 um falso positivo ou seja a pessoa tem 2:40 um G positivo mas não é positivo ao ao 2:44 componente Genuíno e sim aquele 2:46 carboidrato chamado 2:48 CCD tá Então temos que ver essa situação 2:52 que que a gente deve fazer nessa 2:53 situação eh fazer os procedimentos né 2:57 fazer o prick teste supervisionado pela 2:59 o Alergista o Alergista ele vai 3:02 sucessivamente pingando gotinhas na sua 3:05 pele e vai vendo se a pessoa vai 3:08 reagindo com aquelas gotinhas pingadas 3:11 através do pricest se não reagir aí 3:13 parte pro intraderme onde você injeta 3:16 debaixo da pele aquela substância aquele 3:19 veneno e vai aumentando a concentração e 3:22 vai vendo se o paciente então 3:24 responderia aquela substância 3:27 eh para saber se realmente há algum tipo 3:30 de reação ou não teste de provocação a 3:34 veneno de eminos não existe aqui no 3:36 Brasil existe na Europa Aonde você pega 3:40 a própria vespa a própria Abelha e 3:42 coloca em contato direto com a pele do 3:45 paciente para ela ferroar o paciente 3:47 isso existe na Europa mas a Anvisa não 3:50 autoriza isso aqui Eu também acho um 3:51 pouco grosseiro isso eu também não 3:54 concordo em autorizar um negócio desse 3:56 né pegar um animal e colocar o animal 3:59 você 4:00 eu acho que é é perigoso isso inclusive 4:03 né porque a gente não sabe se aquele 4:05 animal pode ser um vetor também de 4:06 alguma outra doença né então não passa 4:10 por um por uma Purificação não passa por 4:13 uma padronização simplesmente pega o 4:15 animal e coloca ali Acho muito perigoso 4:17 tá eu concordo com Anvisa em relação a 4:20 isso não concordo com muita coisa mas 4:22 Nisso eu concordo Tá bom então temos que 4:25 ver e saber realmente até para poder 4:28 iniciar terapia Lembrando que a vacina 4:31 dessensibilizante para eminos 4:33 principalmente para vespa ela tem uma 4:35 resposta acima de 95% de eficácia então 4:39 quase todo mundo que fizer a vacina para 4:42 o tratamento 4:43 eh vai melhorar do quadro clínico e não 4:47 vai desenvolver reação grave após o 4:49 contato com o animal tá então é o modelo 4:52 de imunoterapia é a vacina paraa vespa 4:54 PR eminos em geral principalmente paraa 4:57 vespa mostrando que realmente a imun 4:59 terapia tem uma eficácia e que 5:01 imunoterapia não é uma coisa 5:04 eh sem fundamentação científica e que 5:07 que seria somente Placebo Não 5:09 imunoterapia realmente funciona a vacina 5:12 de alergia e esse modelo é o modelo para 5:14 eminos Tá bom muito obrigado pela sua 5:18 pergunta outra pergunta aqui eu estou 5:20 com desidrose palmoplantar que não 5:22 melhora e o médico prescreveu dupilumab 5:25 para tratar o meu problema mas esse 5:28 remédio não seria usado para Derma 5:29 diatópica grave é uma pergunta boa 5:31 excelente pergunta então a desidrose 5:34 Palm plantar é como se fosse uma dermati 5:37 atópica 5:39 localizada tá assim como existe a a 5:43 psoríase palmo plantar que é uma 5:45 psoriaas localizada tanto no na Palma 5:47 como na planta né eu vou eu vou repetir 5:50 aqui é uma redundância mas eu vou 5:51 repetir para melhor entendimento de 5:53 vocês a a palma da mão e a planta do pé 5:56 tá é redundante você falar isso em 5:59 termos eu sei que tem muita gente aí que 6:01 assiste que são professores de português 6:03 e tudo mais e que às vezes colocam seus 6:06 comentários em coisas que a gente fala 6:09 e é pouco comentário teve um comentário 6:12 só que eu fiz uma abundância de palavras 6:14 teve um eu deu 6:16 uma nós fizemos participamos do podcast 6:19 do amig teve alguém lá que falou assim 6:21 que a gente mata a língua portuguesa né 6:24 e tudo mais eh 6:29 muita das vezes né a gente fala o termo 6:31 muita das vezes é muitas vezes então eu 6:33 uso esse dasas é uma abundância de 6:35 palavra sem necessidade que eu falei que 6:38 acaba sendo coloquial Isso não é um erro 6:40 grave em português então tô avisando 6:43 pros os Hater aí que de certa forma 6:45 gostam de comentar então não tem nenhum 6:47 problema até para que vocês aprendam 6:49 também e com a língua portuguesa é 6:52 redundante você falar palma da mão e 6:54 planta do pé tá então é palma ou planta 6:57 mas para que eu haja um melhor 6:58 entendimento a gente gente fala palma da 7:00 mão e planta do pé tá bom então o que 7:02 que acontece existe a e por assim dizer 7:07 como na na psoríase existe a psoríase 7:10 palmo Palmar e a psoríase plantar existe 7:13 também da dermati tópica apresentação 7:15 somente na palma e na planta então é o 7:19 que pode tá acontecendo com você 7:20 entendeu Você deve est com apresentação 7:22 e de desidrose palmo plantar grave né E 7:27 essa desidrose palmo plantar grave 7:30 sem a melhora com o tratamento de 7:32 medicações específicas para dermatite 7:34 atópica localizada o uso do pelo poderia 7:38 ser utilizado que é o dupixent que é o 7:40 anticorpo monoclonal humanizado antelina 7:43 413 é uma possibilidade sim já tá sendo 7:46 utilizado em principalmente casos 7:48 refratários de desidrose palmo plantar 7:51 tá 7:53 bom muito bem Lembrando que os 7:56 inibidores da Jack stat também podem ser 7:58 utilizados o tinib e o barace niib que 8:02 teri uma ação um pouco mais 8:05 Ahã mais eficaz né Eh do que o do pilum 8:09 o pilum é muito bom mas o o pad setini e 8:12 o bartini por agir na medicina de 8:15 precisão por agir em níveis mais altos 8:18 de desinflamação ele teria uma ação mais 8:21 eficaz Tá bom então pense nessa 8:23 possibilidade também caso a sua 8:25 desidrose palmo plantar não esteja 8:28 melhorando com tratamento tópico e 8:31 convencional tem uma outra pergunta aqui 8:33 também inédita eu estou com suspeita de 8:35 síndrome de ativação mastocitária mas a 8:39 a triptase vem sempre inconclusiva há 8:42 outros exames que possam ser feitos é 8:44 interessante isso né O que que é uma 8:47 síndrome de ativação mastocitária quando 8:48 o seu mastócito ele começa a ser ativado 8:51 de 8:52 forma bastante intensa né E H A 8:55 liberação da estamina e você fica com 8:58 várias ah lesões em alto relevo 9:01 avermelhadas pelo corpo que causam muita 9:04 coceira Isso é uma maçã é uma síndrome 9:06 de ativação mastocitária que pode ser 9:08 idiopática pode ser secundária 9:10 secundária alguma doença reumática 9:12 secundária alguma alergia secundária é 9:14 uso de algum remédio secundário alguma 9:17 outra coisa externa que esteja causando 9:20 mas pode ser também a síndrome de 9:21 ativação mastocitária primária e dentre 9:24 elas a gente tem a mastocitose e a 9:26 mastocitose é dividida em mastocitose 9:28 monoclonal mastocitose sistêmica e 9:30 vários outros tipos sarcoma de 9:32 mastócitos então tem várias outras 9:34 situações que estão envolvidas na sí de 9:37 ativação mastocitária primária Tá bom 9:40 mas isso eventualmente acontece 9:41 realmente às vezes pela metodologia a 9:44 triptase é um marcador que nos mostra 9:46 que tá havendo uma ativação mastocitária 9:48 e um paciente que tem uma sí de ativação 9:50 mastocitária ele costuma ter triptase 9:53 alta né Principalmente aino de ativação 9:55 maase primária não a secundária e Não 9:59 não é idiopática mas a primária ele 10:01 costuma ter uma uma uma triptase alta 10:04 pelo menos a triptase basal alta tá 10:07 agora pode ser que seja difícil 10:09 Realmente você fazer o diagnóstico 10:10 porque podem ser outros tipos de sí de 10:13 ativação mastocitária e a pessoa não 10:14 consegue identificar mas a dosagem da 10:16 estamina sérica por exemplo estamina do 10:18 sangue é algo que pode a ajudar né 10:21 porque a gente sabe que a partir do 10:23 quinto minuto do evento das lesões 10:26 avermelhadas em alto relevo que coam a 10:28 stamina ela já fica disponível e ela 10:31 fica válida paraa dosagem eh em 30 a 60 10:34 minutos após o evento que de certa forma 10:37 cometeu o paciente eh metabólitos 10:39 urinários da estamina também como a en 10:42 metil stamina é algo que pode ser dosado 10:44 um4 o 1 10:47 metil eh 10:49 imidazol célico na urina de 24 horas 10:53 também pode ser utilizada a dosagem da 10:55 própria pró landina D2 na urina de 24 10:58 horas e a dosagem dos chamados 11:00 leucotrienos também na urina em urina de 11:03 24 horas tá então isso pode ser feito né 11:06 a dosagem da estamina sérica a dosagem 11:09 dos metabólitos urinários a n metil 11:11 stamina e ácido 1 metil imid imidazol 11:16 célico em urina de 24 horas a dosagem da 11:19 prostaglandina D2 em urina de 24 horas 11:22 também e a dosagem leucotrienos também 11:25 urina de 24 horas tá bom então vamos 11:28 pensar nessa 11:30 possibilidade e nesses exames adicionais